頸部動脈瘤????

這個患者真是厲害
因為頸部有個硬塊
跑到X榮耳鼻喉科
耳鼻喉科醫師建議使用細針抽取細胞切片
結果總醫師抽到一管血
換成主任醫師抽
抽到更大一管血
趕緊請病人在檢查室外面壓迫止血了一個小時
請病人趕緊做個核磁掃瞄確定是否為惡性昭彰的頸動脈體腫瘤( carotid body tumor )
結果光是檢查要排一個多月

病人跑來我們醫院
輕鬆的描述以前就醫的過程
我們醫院的耳鼻喉科醫師聽了非常吃驚
趕緊安排核磁掃瞄
可能我們耳鼻喉科的腫瘤病人實在是放射科的恩客
也可能是耳鼻喉科主任太過平易近人讓大家都願意幫助他的病人盡快做好檢查
病人一個禮拜內就做到了在X榮要排一個多月的檢查
放射科醫師在報告上繪聲繪影的說這是總頸動脈冒出來的動脈瘤
病人隨即轉來我的門診

咦
單單總頸動脈變成的動脈瘤
我才遇過一次
比起同樣高亮度高血管性的頸動脈體腫瘤
一年總要開個三四個
這種疾病的機率實在低得太多
更何況病人頸部腫塊的位置就在下顎骨下方根本就是內外頸動脈交叉處
我盯著核磁掃瞄的片子
好像一個小白球閃耀在在一片灰灰白白的背景軟組織中
唉
加上病人繪聲繪影的描述外院醫師的勇猛行為
還是只有相信這是血管瘤
只是核磁掃瞄片就是讓人很難在腦中組出立體的動脈瘤影像
到底是從哪裡冒出來從哪裡結束????
影響的正常血管有多長????
我可不可以用外頸動脈作為繞道的血管????
還是我可以直接將動脈瘤兩端游離出來直接兩頭對接????

說實在的
我覺得還不如一個比較便宜的頸部電腦斷層片可以完全解決我所有的疑惑
幫助我手術前的計畫

由於病人還沒決定要在哪家醫院開刀
我調皮的在門診開了兩個超音波檢查
想要測試本院神經內科與放射科醫師對於頸動脈瘤的影像診斷能力
然後約好病人中秋節後回來看報告如果他有興趣在本院處理的話

果然
病人回診了
也做了兩個不同單位的檢查
放射科醫師只申報了健保三四百元
可惜只是草草證明這是一個動脈瘤沒有交代血管瘤起於何處止於何處
神經內科超音波技術人員則申報八九百元的頸動脈超音波正統檢查
完整的量測血流速與總頸動脈以及內外頸動脈的直徑與動脈內膜硬化狀況
結論兩個都是非常有默契的打上總頸動脈瘤5x4cm 叭啦叭啦......

病人決定開刀了
可惜到目前為止我還是不知道我開刀會遭遇什麼困難是否必須使用靜動脈分流管以及
到底要做動脈瘤切除血管吻合還是補片修補還是外頸動脈轉位吻合
所以我說服病人開刀前還是做一個可以3D合成影像的頸部電腦斷層片

一直到開刀麻醉前
我已經準備了各種尺寸的頸動脈分流管打算最差的情況作外頸動脈轉位繞道手術
結果我跟另外一位主治醫師一看病人的電腦斷層片
天呀
病人在下顎骨下面的博動性血管瘤只是一個從外頸動脈一條不算小的分支
( 後來知道是所謂Asc. pharyngeal artery, 升喉動脈 ) 產生的動脈瘤
動脈瘤的前後方動脈直徑都正常
只是這條外頸動脈分支根本就可以結紮起來不需接回去
哈
開刀突然間變簡單了
我準備了兩個小花生米硬質小紗布球
準備如果動脈瘤被我搞破了
我就用紗布球壓住動脈兩頭然後從動脈瘤裡面將進入動脈瘤以及流出動脈瘤的兩頭血管
縫合封住就可以了
還可以省得剝離動脈瘤旁邊重要的神經叢

開刀比想像中簡單
我還是犧牲掉一兩條細細的蹄繫神經分支
小心的保留橫過外頸動脈前面的舌下神經以及外頸動脈下面的上喉神經
其他的不知名靜脈則可以一律結紮
由於動脈瘤所在的地方與進入腦袋瓜的內頸動脈完全沒關係
所以手術翻動動脈瘤完全不用擔心會造成動脈瘤內不乾淨或者血管壁上的血栓
還是動脈硬化班塊等內容物溢出造成末端栓塞
也所以手術沒有先將遠端動脈先行分離結紮而是直接從近端動脈結紮開始
只花了十多分鐘就完成手術

今天察看病人
特定問一下病人是否覺得下巴麻木
哈
有一小塊區域有點麻木
跟分離整顆動脈瘤時犧牲兩小條表皮神經有關
發音正常
表示上喉神經沒事

呼, 過關了.............

好朋友爸爸的頸動脈狹窄

頸動脈狹窄在國外是常見造成病人腦梗塞腦中風的原因之一
尤其許多周邊血管疾病或是冠狀動脈狹窄狹心症的患者
還蠻常在手術前的篩檢發現有這個問題

以前在還沒有頸動脈支架發明之前
頸動脈狹窄想當然耳手術方法應該不會脫離
頸動脈繞道或是將外頸動脈切斷拿來取代內頸動脈
可是並不然
頸動脈狹窄手術最特別的是一種手術方法叫做動脈內膜切除手術
這跟大多數的動脈硬化處理方式非常不一樣
外科醫師的角色竟然是將動脈內造成血管狹窄不通的動脈硬化斑塊切除然後將已經沒有動脈內膜以及動脈硬化斑塊的血管外皮縫合起來或是加上個血管補片增大截面積



這樣的手術
造成一個很大的傷口
幾乎由耳垂劃刀一直到鎖骨附近( earlobe to colllar bone )
當然做熟了加上病人的血管病灶不長可以將傷口縮小到只有5-6公分長

原本這類的手術應該佔心臟外科一個很重要的地位
可是這幾年幾乎每年只有零星幾個病例輪到我們開刀
原因是這些患者都被神經內外科安排去心臟內科或是神經放射科做支架了

以用來通冠狀動脈或是身體其他血管甚至膽管氣管支氣管的記憶金屬或是不鏽鋼金屬支架來做頸動脈支架手術是正常醫師一定會想到也一定會想辦法拿來用看看的方法
唯一的不同是 週邊動脈或是臟器器官血管的支架如果置放過程有一些血栓或是動脈硬化斑塊跑到週邊去塞到週邊小動脈不會有甚麼大事情
可是這種末梢動脈小阻塞的情形在頸動脈支架可是非常危險
病人可以前一秒好好的後一秒就發生嚴重大中風甚至迅速死亡

所以後來發明了所謂保護性濾網
在頸動脈病灶後先張開一個網子
再做頸動脈支架
如此過程中有任何血塊或是動脈硬化斑塊掉落就可以被網子攔截
已經變成這個支架手術的必備要項了

即使如此
我們每年出國開會還是會遇到這個項目的主持人問台上台下的醫師這個問題
" 如果各位醫師自己得到頸動脈狹窄這個病, 您們做何選擇? 開刀還是支架 ???? "
結果沒有一個醫師舉手願意做支架
嚇壞剛入門的我

果然這幾年大規模的研究出來了
以美國FDA為主
認為頸部動脈支架只適合用在年紀大70-80歲/ 手術高危險群/ 血管阻塞超過七成的患者
尤其沒有症狀的患者
以降血脂藥物可以有效降低每年中風率至0.8%
可是光是使用支架治療頸動脈狹窄造成中風的機會就平均高達4%左右
如果再加上大家認為的幾項不適合用支架處理的狀況如末梢血管過度捲曲, 狹窄部位太長, 困難性主動脈弓以及主動脈嚴重易脫落動脈硬化斑塊(shaggy aorta ) 等
這樣的結果幾乎打了頸動脈支架的研究廠商一巴掌
也告訴臨床醫師不可以用血管看起來有狹窄完全沒有考慮病人有無症狀就通通想要把病人的血管通一通或是滿腦子只想到放一下支架賺一下小錢.....那是絕對不可以的

所以當我的朋友的父親因為反覆發作小中風經由我的診斷真的發現嚴重頸動脈狹窄時
我還真是猶豫不決
開刀還是支架呢?
如果醫師自己都不敢接受這個支架手術如何建議病人使用呢?
還好病人自己幫我解決了難題
願意承擔風險選擇不開刀的方法做支架
也成功無事的放完支架出院

接下來只要乖乖吃藥然後追蹤支架的狀況確定沒有太快發生在度阻塞狹窄就可以了
阿彌陀佛....

頸部腫瘤???

幾年前當我還是小小v 的時候
耳鼻喉科的學弟高興的聯絡我
" 學長, 有一個超級大的動脈瘤在病人的頸部, 轉給你開刀好不好??? "

看完電腦斷層發現病人的總頸動脈與內頸動脈變成一個超級大的梭狀腫瘤
儼然都已經快鼓出皮膚外面了
我想只要輕輕一刀,  病人的頸動脈就可以大噴血三分鐘內死掉
好不容易商量耳鼻喉科專門開頸部惡性腫瘤的學弟幫忙做頸部的探查
看他毫不猶豫的犧牲掉許多皮膚與肌肉下的蹄系神經
我一直在旁邊 OS
如果治好病人的頸動脈瘤換來一輩子的下顎麻痛
真不知這樣的結局病人可不可以接受

反正結局就是病人的總頸動脈分出足夠程度我們就夾上動脈夾
然後在出血還沒有一發不可收拾的時候
我們就找到被動脈瘤推到一旁扭曲變形的內頸動脈然後在一邊大腦缺氧沒超過兩分鐘之前便放入末端頸動脈的分流導管（　ｓｈｕｎｔ　）　
天知道
這是我第一次使用分流導管在頸動脈中
還好在三字經沒有出來太多之前
開刀房小姐就氣喘吁吁的找到適當大小的分流導管順利放進去
之後就簡單了
將兩頭的血管接起來很快的....

病人已經陸續每年都回來門診追蹤
開刀的地方經過再次的斷層攝影幾近完美
真的　　　病人最大的問題是覺得下顎骨及耳朵前面麻痛

有了成功的經驗
之後
所有耳鼻喉科跟血管有碰到的腫瘤便都是我的領域了
甚麼良性惡性腫瘤最多的就是頸動脈體腫瘤（　carotid body tumor　）
大大小小的頸動脈體腫瘤很奇怪
每次耳鼻喉科醫師單獨開一定會弄斷腫瘤的營養動脈
一定要小噴一下血然後著急的找我們去縫合血管出血處
最嚴重的是整個頸動脈因為開刀時候沒分清楚surgical plane 造成整條血管的外膜被拿掉了
血管上還有坑坑疤疤的傷口縫線內頸動脈還被電燒燒斷了

不得以只好將內頸動脈夾住
好了
這下子有半邊的腦子開始缺氧
有兩成的機會病人會中風
耳鼻喉科醫師緊張的自己跑到我們的開刀房裡面拜託我幫忙做血管修補
偏偏我的刀才在最重要的時候

我一邊心裡七上八下的開著靜脈曲張的手術
心裡想是否應該衝到樓上做救命的手術然後讓自己的病人在手術台上曬腿....Orz
想來真是可悲
整個中國醫藥大學附設醫院還真的沒有剩餘的心臟外科醫師可以到別科的手術台上接血管
還好我想到還有整形外科醫師
整形外科醫師很快的到了
也成功的將一條看起來像外頸動脈的血管接到內頸動脈的斷端上
犧牲外頸動脈來解決內頸動脈的缺氧本來就是這種狀況的標準步驟
只要趕快恢復半邊腦子的缺血
一切好說

整形外科醫師可能沒有習慣在病人的頸動脈內放入分流導管的狀態下接血管
所以整個接血管的三十分鐘之內
半邊腦子是沒有血的
靠的是另外一邊大腦的側枝循環
當然如果血壓維持高一些動作快一些沒用分流導管絕對可以的

我很快的結束靜脈曲張手術
趕快衝到樓上耳鼻喉科開刀房
我發現了病人的頸動脈縫合處非常奇怪
縫合在內頸動脈上的所謂外頸動脈實在太小了
看起來根本是外頸動脈的一個分支
由於被腫瘤擋住血 管所以根本不知敵方態勢
我堅持上去將腫瘤迅速拿掉
果然發現整形外科醫師所做的完美吻合是接在一條外頸動脈的分支上
悽慘的是
病人的總頸動脈與內外頸動脈已經殘缺不堪整個血管外膜已經粘在腫瘤上
看來很不妙
還好病人的總頸動脈夠長
內頸動脈的斷端也沒有縮進下顎內
我決定打斷整形外科的吻合處重新做一次吻合
打斷之後才發現整個內頸動脈充滿血塊
原來接血管的三四十分鐘沒有使用肝素

唉, 這下子病人沒中風才怪
我還是很快的利用十分鐘出頭的時間趕快做血管吻合
腦子的血流這下總算完全恢復了

希望病人在加護病房可以順利轉醒.....


頸部腫瘤
我看心臟外科還真的是跟他糾纏不輕.....


PS: 後記
   就在我接完血管的一個禮拜後週末開刀聽到有耳鼻喉科急救的廣播
還以為是這個病人在病房像影集實習醫師裡面演的一樣帥氣的整型外科醫師做完血管吻合後
病人在病房因為一個轉頭吻合處爆裂大出血休克死掉了
害我心裡七上八下
結果不是
原來是另一位頸部惡性腫瘤的病人因為放射線照射後造成頸動脈糜爛大出血
來不及做任何有效的處理
救不回來了
不是我接血管的那位病例

總算我問一下耳鼻喉科學弟
證明病人出院了
沒有任何的神經後遺症
只是我完全沒機會看到這個病人術後的樣子
心臟外科注定只能當個藏鏡人..